Turkish Journal of Surgery

Turkish Journal of Surgery

ISSN: 2564-6850
e-ISSN: 2564-7032

 

Erhan Ayşan1, Zeki Eren1, Çağatay Çifter2, Levent Kılıçaslan3, Selman Çavuşoğlu4, Rifat Tokyay5

1İstanbul Eğitim Araştırma Hastanesi, İSTANBUL
2Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, ANKARA
3Dışkapı Eğitim Araştırma Hastanesi, ANKARA
4İzmir Eğitim Araştırma Hastanesi, İZMİR
5Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, BURSA

Özet

Amaç:
Genel Cerrahide sıklıkla yapılan işlemler ve tartışmalı konularda Türk cerrahlarının tercihlerini ortaya koymak.

Durum Değerlendirmesi:
Genel Cerrahide birçok ameliyat tekniği, yenilikler, üzerinde anlaşmaya varılamayan konular vardır. Bu çalışma, bu konularda Türk cerrahlarının tercihleri ortaya koyabilmek için yapıldı.

Yöntem:
Otuzbir soruluk bir anket formu hazırlanarak Ağustos 2001- Kasım 2001 tarihleri arasında İstanbul, Ankara, İzmir ve Bursa'daki üniversite ve eğitim araştırma hastanelerinde görev yapan toplam 302 genel cerrahi uzmanına (İstanbul:119, Ankara:109, İzmir 53, Bursa: 21) çalıştıkları kliniklerde birebir ulaşılarak anket gerçekleştirildi.

Bulgular:
Ameliyat yöntemleri ve teknik ayrıntılardaki tercihlerin geniş bir çeşitlilik yelpazesi gösterdiği, literatürdeki tartışmalı konularda Türk cerrahları arasında da fikir birliği olmadığı, yeniliklerin uygulamaya aktarımında sorunlar olduğu, cerrahi eğitimde standardizasyon olmadığı ve cerrahların yaşamında ekonomik baskıların varlığı saptandı.

Sonuç:
Elde edilen veriler Türkiye'nin en büyük 4 ilindeki 24 üniversite ve eğitim hastanesinden elde edildikleri için geniş bir veritabanı oluşturmaktadırlar. Bu bağlamda güncel Türk cerrahisi hakkında fikir verici nitelik taşımakta olup; çözüme gereksinimi olan ciddi sorunların var olduğunu göstermektedir.

Anahtar Kelimeler: Anket, Türk, Türkiye, genel cerrahi, cerrahi, cerrah

Giriş

Genel Cerrahi biliminin alanına giren birçok hastalık vardır ve bu hastalıklarda uygulanan tedaviler oldukça çeşitlidir. Üstelik son yıllardaki teknolojik gelişmelerin arttırdığı ivme ile her bilim dalı gibi Genel Cerrahi Bilimi de hızla ilerlemekte ve daha da önemlisi değişmektedir. Bütün bu değişim süreci, Türkiye'deki genel cerrahi kliniklerinin güncesine ne kadar yansımaktadır? Türkiye'deki üniversite ve eğitim hastanelerinde çalışan cerrahların yaklaşımları birbirinden ve güncel literatürden farklı mıdır? Farklıysa bu ne düzeydedir?

Bu çalışmanın amacı Genel Cerrahi Biliminde sıklıkla uygulanan işlemler, ameliyatlar ve tartışmalı konularda Türk cerrahlarının uygulama ve eğilimlerini ortaya koyabilmektir.

Gereç ve Yöntemler

Çalışma projesi İstanbul Eğitim Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi kliniğinde gerçekleştirilmiş ve bu hastanenin etik kurulundan onam alınmıştır. Çalışma Ağustos-2001, Kasım-2001 tarihleri arasında yapılmıştır.

2000 yılı itibariyle Türkiye'nin nüfusu 67.8 milyondur. İstanbul, Ankara ve İzmir Türkiye'nin en kalabalık illeri olup, bu illere Bursa'da eklendiğinde toplam kişi sayısı, nüfusun %45.2'sini kapsamaktadırlar. Aynı yıl itibarıyla Türkiye'de devlete ait olan 39 tıp fakültesi ve 16 eğitim-araştırma hastanesi vardır. Bu hastanelerde toplam 924 adet Genel Cerrahi uzmanı (uzman, yardımcı doçent, doçent, profesör) görev yapmaktadır [1].

Bu dönemde İstanbul, Ankara, İzmir ve Bursa'da genel cerrahi uzmanlık eğitimi veren 9 tıp fakültesi ve 16 eğitim araştırma hastanesi (toplam 25 hastane) vardı ve buralarda toplam 571 genel cerrahi uzmanı görev yapmaktaydı.

Bu çalışmada 31 soruluk bir anket formu hazırlanarak bu dört büyük ildeki üniversite veya eğitim hastanelerinde görev yapan toplam 302 genel cerrahi uzmanına (277 erkek, 25 bayan, erkek/kadın; 11.08, yaş aralığı; 24-65, ortalama yaş; 42.2) birebir ulaşılarak anket gerçekleştirildi.

Araştırma kapsamındaki 25 hastanedeki genel cerrahi uzmanlarının %52'si ankete katıldı. Bu oran üniversite hastanelerinde %43, eğitim araştırma hastanelerinde %61'di.

Çalışmanın yapıldığı hastanelerin isimleri ve aynı dönemde bu hastanelerde çalışan genel cerrahi uzman sayıları aşağıda görüldüğü gibidir:

İstanbul (toplam 334): İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi (n:48), İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi (n:59), Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi (n: 11), İstanbul Eğitim Araştırma Hastanesi (n: 25), Göztepe Eğitim Araştırma Hastanesi (n: 18), Bakırköy Sadi Konuk Eğitim Araştırma Hastanesi (n: 19), Şişli Etfal Eğitim Araştırma Hastanesi (n: 17), Haydarpaşa Numune Eğitim Araştırma Hastanesi (n: 35), Okmeydanı Eğitim Araştırma Hastanesi (n: 37), Kartal Eğitim Araştırma Hastanesi (n: 16), Haseki Eğitim Araştırma Hastanesi (n: 14), Vakıf Gureba Eğitim Araştırma Hastanesi (n: 23), Taksim Eğitim Araştırma Hastanesi (n: 12).

Ankara (toplam 123): Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi (n: 11), Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi (n: 29), Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi (n: 13), Numune Eğitim Araştırma Hastanesi (n: 26), Atatürk Eğitim Araştırma Hastanesi (n: 16), Dışkapı Eğitim Araştırma Hastanesi (n: 28).

İzmir (toplam 93): Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi (n: 18), Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp fakültesi (n: 20), Tepecik Eğitim Araştırma Hastanesi (n: 24), Atatürk Eğitim Araştırma Hastanesi (n: 31).

Bursa (toplam 21): Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi (n: 12), Yüksek İhtisas Eğitim Araştırma Hastanesi (n: 9).

Anket, tümü hekim olan çalışmacılar tarafından birebir anket tekniği ile yapılmıştır. Hiçbir anket formu katılımcılara herhangi bir iletişim aracı ile (telefon, faks, posta, e-posta) gönderilmemiş ya da onlardan geri alınmamıştır. Katılımcıların anket formunu kendi el yazılarıyla doldurmaları sağlanmıştır.

Hiçbir anket formuna katılımcının kimliğini belirten herhangi bir bilgi yazılmamıştır. Böyle bir kimlik belgelemesinin olmayacağı her anket formunun ilk sayfasına büyük harflerle ve kalın yazı karakteriyle yazılmış ve ayrıca bu durum her katılımcıya sözlü olarak da ifade edilmiştir.

Anket soruları ve soruların diziliş formatı, çalışmacılar tarafından, web üzerinden gerçekleştirilen sanal toplantılar ile belirlenmiştir. Anket altı bölümden oluşan; 8'i tanımlayıcı, 6'sı iki seçenekli (evet/hayır, var/yok), 14'ü çoktan seçmeli, 3'ü ise boşluk doldurma tipi olan toplam 31 sorudan oluşmaktadır:

Bölüm-1: Ameliyat yöntemleri (12 soru).
Bölüm-2: Teknik ayrıntılar (11 soru).
Bölüm-3: Cerrahide yeniliklerin uygulanımı (5 soru).
Bölüm-4: Acil cerrahi (4 soru).
Bölüm-5: Cerrahi eğitimi (3 soru).
Bölüm-6: Sosyal yaşam (2 soru).

İstanbul'da yapılan anketler İstanbul Eğitim Araştırma Hastanesi'nde toplanmıştır. İstanbul dışındaki diğer illerin anket formları da ilgili çalışmacı tarafından postaya verilerek aynı birime postalanmıştır. Tüm formlar burada Microsoft Office XP versiyon 2006 yazılımındaki Excel Programına aktarılmış ve istatistik veriler bu belge üzerinden değerlendirmeye alınmıştır.

Sonuçlar yüzdelik oranlar olarak sunulmuştur. Katılımcılara anket formundaki tüm sorulara yanıt verme zorunluluğu uygulanmamıştır, dolayısıyla sonuçlar bölümünde (bir soruya verilen tüm yanıtların sunulduğu durumlarda) toplam değer yüz tam sayısını bulmayabilir.

İstatistik Değerlendirme
Bu makale bir dinamik demografik çalışma olduğu için elde edilen sonuçlar tanımlayıcı istatistiklerle özetlenmiştir

Bulgular

İnguinal herni onarımında cerrahların gerginliksiz (tension free) tekniklere güveni %96 düzeyindedir.

Nyhus tip-2, tek taraflı inguinal hernisi olan genç, erkek hastada tercih edilen onarım teknikleri sıklık sırasına göre Tablo-1'de gösterilmiştir. Katılımcıların %77'si bu olguda antibiyotik profilaksisine gerek duymamaktadırlar.

Aynı olgu bilateral inguinal herni ile başvurduğunda %71.5 oranında her iki fıtığın aynı seansta, %23 oranında ise her birinin ayrı ayrı seanslarda ameliyatı tercih edilmektedir.

Komplike olmayan pilonidal sinüsde eksizyon sonrası en sık tercih edilen teknik primer kapatmadır (%46). Verilen yanıtlar içinde 8 ayrı flap tekniği var olup bunların toplam oranı %42'dir. En sık tercih edilen flap tekniği ise Limberg'dir (%14) (Tablo-2).

Elektif açık kolesistektomide tercih edilen insizyonlar sorgulandığında; %63 sağ subkostal, %27.5 orta hat insizyonu yanıtları alınmış olup, %9.5 oranında çeşitli insizyonlar belirtilmiştir.

Herhangi bir laparotomi sonrası karın orta hat insizyonunun kapatılmasında %56 polipropilen, %20 Polidaxonone (PDS), %16 ipek dikiş materyelleri kullanılmakta olup, bunlar %68 devamlı, %24 tekli ve %8 hem devamlı hem tekli dikiş teknikleriyle uygulanmaktadır.

Deri altı absorbe olabilen dikiş kullanımı en sık deri altı yağ dokusu kalın olanlarda tercih edilmektedir (%61). Her olguda kullanım %16 iken, bu dikişi hiç bir şekilde kullanmayanlar %23'dür.

“60 yaşında intra-abdominal kanseri olan hastanıza derin ven trombozu profilaksisi amacıyla düşük molekül ağırlıklı heparin kullanırmısınız” sorusuna verilen yanıtlar; %93 “evet” iken, %6 “hayır”, %1 “bazen” şeklinde olmuştur.

Cerrahların %85'i staplarlerle yapılan anastomozlara güvenmektedir. %15 ise güvenmemekte olup bu grubun %11'i teknik olarak mecbur kaldıklarında kullanmakta, %4'ü ise asla kullanmadıklarını ifade etmektedir.

Elle yapılan kolokolik anastomozların %87'si çift kat, %13'ü ise tek kat olarak yapılmaktadır.

Elektif şartlarda en sık tercih edilen pyloroplasti tekniği Heineke Miculicz (%78) olup %14.5 Jabulay, %7.2 Finney teknikleri tercih edilmektedir.

Total mide rezeksiyonu sonrası en sık tercih edilen devamlılık yöntemi Roux en-Y olup (%78), bunu %15 ile Omega, %7 ile jejenum transpozisyonu izlemektedir.

Duodenum birinci bölge ön yüzde peptik ülser perforasyonu olup erken başvurmuş, sadece lokal peritonit bulguları olan genç hastaya uygulanan tedavi tercihleri Tablo-3'de gösterilmiştir. Olguların %74'üne açık veya laparoskopik Graham tekniği uygulanmaktadır.

Cerrahların %68'i en az bir kez acil torakotomi yapmış olup hiç acil torakotomi yapmamışların oranı %32'dir.

Elektif kolorektal cerrahi öncesi kolon hazırlığı için uygulanan teknikler Tablo-4'de gösterilmiştir.

Elektif sağ hemikolektomi sonrası tercih edilen anastomozlar; %63.5 uç yan ileo-transversostomi, %27 uç uca ileo-transversostomi, %5.5 yan yana ileo-transversostomi ve %4 yan uç ileo-transversostomidir.

Tiroidektomi ameliyatında iki önemli işlem olan inferior tiroid arterin bağlanıp-bağlanmaması ve inferior laringeal sinirin aranıp-aranmaması konularındaki tercihler Tablo-5'de gösterilmiştir.

Meme kanserli kadınlarda eğer bir kontrendikasyon yoksa meme koruyucu cerrrahi uygulanma oranı %72.7'dir.

İleus nedeniyle acil ameliyata alınan hastada operabl sigmoid kolon tümörü görüldüğünde uygulanan ameliyat teknikleri Tablo-6'da gösterilmiştir.

“Karın ön duvarından periton penetre bıçaklanması olan genç erkek hastanın hemodinamisi stabildir. Bu durumda ne yaparsınız” sorusuna verilen yanıtlar şöyledir: %55 izlem ve gerekirse ameliyat, %42 hemen laparotomi, %3 hemen laparoskopi.

Cerrahların %21'i mesleğiyle ilgili bir nedenle davalı olarak en az bir kez mahkemede bulunmuş olup; mesleğiyle ilgili bir nedenle hiç mahkemeye gitmemiş olanlar %79'dur.

Tiroidektominin ve mide rezeksiyonunun kaç yıllık kıdeme sahip asistan hekimlere yaptırılması gerektiği sorulduğunda, tiroidektomi için en sık 1 yıl, mide rezeksiyonu için en sık 3 yıl yanıtları alınmıştır. Diğer tercihler Tablo-7'de gösterilmiştir.

Cerrahların %59'u birlikte çalıştığı asistan hekimlere yeterli bilgi aktardıklarına inanmakta olup, %34'ü bu konuda yeterli olduklarına inanmamaktadır. %3'ü bunu yapmak için çaba harcadıklarını ifade ederken, %4'ü bundan emin olmadıklarını belirtmişlerdir.

“Kendinizi işinize vermenizi engelleyen en önemli etken nedir” sorusuna verilen yanıtlar Tablo-8'de gösterilmiştir.

Tartışma

Büyük kitleleri ilgilendiren konularda bilgi edinmek amacıyla, yazılı bir form (veya bir konuşmacı) aracılığıyla yapılan çalışmalara anket adı verilir. Birçok mesleki ve etnik grupta anketlere katılım sağlamak güç olup, katılımları sağlanan bireylerden ciddi ve gerçekçi yanıtlar almak da bir diğer önemli sorundur [2]. Bir çok anket çalışması posta yoluyla yapılır ve hemen hiçbir zaman %100 geri alım sağlanamaz. Elde edilen geri alımların ise katılımcı tarafından (bizzat) doldurulduğundan emin olmak güçtür [3]. Toplumda sosyokültürel düzeyi yüksek bir grup olarak yer alan hekimler arasında yapılan anketlerde bile %31'lere varan “ankete cevap vermeme” oranları mevcuttur [4].

Yaptığımız bu anket çalışmasında ise hem katılımcılara çalıştıkları kliniklerde birebir ulaşılarak, hem de anketörlük görevi çalışmacı hekimlerin kendileri tarafından (üçüncü şahıslar, asistanlar, öğrenciler vs kullanılmadan) gerçekleştirilerek bu sorunlar aşılmaya çalışılmıştır.

Anket katılımcıları sadece üniversite ve eğitim hastanelerinden seçilmişlerdir. Katılımcıların bu şekilde kısıtlandırılmasının temel nedeni bu hastanelerin uzman hekim yetiştiren kurumlar olmalarıdır.

Soru seçiminde özellikle ameliyat yöntemleri ve bu yöntemlerin teknik ayrıntıları üzerinde yoğunlaşılmıştır. Bunun gerekçesi, genel cerrahinin asıl uğraşısının ameliyat olması, ameliyatlardaki yöntem ve teknik ayrıntıların çeşitli olması ve bunlar üzerindeki tartışmaların çok olmasıdır. Örneğin fıtık onarımında 16, pilonidal sinüs onarımında 13 farklı teknik tercih edildiğini gördük.

Klinik uygulamalarla ilgili sorularda daha çok alternatifi çok ve tartışmalı olan konuları tercih ettik. Örneğin; komplike ve acil olmayan elektif inguinal herni ameliyatında antibiyotik profilaksisi, elektif kolorektal cerrahide preoperatif kolon temizliği gibi. Böylece bu konularda Türk cerrahlarının genel eğilimlerini ortaya koymayı amaçladık.

Yaptığımız literatür araştırmasında, Türkiye'de genel cerrahi uzmanları üzerinde yapılmış böyle bir anket çalışmasına rastlamadık. Sadece asistan hekimler ya da tek merkezdeki tüm hekimler üzerinde yapılmış benzer anket çalışmaları vardır. Ancak bunlar genel cerrahi uzmanlarını kapsamadığı gibi aynı zamanda çok merkezli de değildirler [5-7]. Elli iki cerrahın katıldığı bir anket çalışmasında ise sadece resüsitatif torakotomi konusu irdelenmiştir [8].

Bazı sorularda sadece yeniliklerin uygulama oranlarını saptamaya çalıştık. Örneğin, meme koruyucu cerrahi için bir kontrendikasyonu olmayan kadınlarda Türk cerrahlarının yaklaşık ¼'ü halen bu cerrahi yöntemi uygulamamaktadır. Benzer şekilde, hemodinamisi stabil olan periton penetre bıçaklanma olgusunda cerrahların yaklaşık ½'si laparotomi ya da laparoskopi yapmaktadır. Oysa ki bu olgularda negatif laparotomi oranlarının çok yüksek olduğu artık iyi bilinmektedir.

Ankette hakkında en çok soru hazırlanan konu inguinal herniler olmuştur (4 soru). İnguinal herniler cerrahide en sık yapılan elektif ameliyat olup tedavide çok çeşitli onarım teknikleri vardır ve bu tekniklerin başarıları üzerindeki tartışmalar devam etmektedir [9].

Hakkında fazla soru olan bir diğer konu ise anastomozlardır (8 soru). Bunun nedeni, anastomozların cerrahideki bir çok konuyla içiçe olması ve çok ciddi bir morbidite ve mortalite nedeni olmalarıdır.

“Kendinizi işinize vermenizi engelleyen en önemli etken nedir” sorusun yanıtında cerrahların yaklaşık 1/3'ü parasal, yaklaşık 1/3'ü de sosyal faktörleri gerekçe göstermiştir, sadece %17'si sorunu olmadığını belirtmiştir. Bu durum ekonomik ve sosyal faktörlerin hekimlik mesleğindeki başarıda ne kadar önemli olduğunu göstermektedir.

Bu çalışmada Türkiye'nin dört büyük ilinde çalışan üniversite ve eğitim hastanelerindeki cerrahların ameliyat yöntemleri ve teknik ayrıntılardaki tercihlerinin geniş bir çeşitlilik yelpazesi gösterdiğini saptadık. Bu durum özellikle bilimsel yaklaşım alternatiflerinin çok olduğu konularda (inguinal herni onarımı, pilonidial sinüs tedavisi gibi) belirgin olduğu için olağan karşılanmalıdır. Benzer durum literatürdeki tartışmalı konular için de geçerlidir. Katılımcılar bu konularda fikir birliği sağlamamışlardır. Genel cerrahideki yeniliklerin uygulamaya aktarımında sorunlar olduğu tespit edilmiş olup, bu, kurumsal ekonomik olanaklarla doğrudan bağlantılı bir sorundur. Nitekim cerrahların yaşamında da ekonomik sorunların varlığını saptadık. Cerrahi eğitimde kurumlar arasında farklılıklar olduğunu, standardizasyon sorunları bulunduğunu gördük.

Elde ettiğimiz sonuçlar Türkiye'nin en büyük dört ilinden edinilmiştir ancak hem genel cerrahi eğitimi veren çok sayıda eğitim araştırma hastanesini, hem de ülkenin en büyük ve eski üniversitelerini çalışma kapsamına almaktadır. Bu bağlamda sonuçlar Türk cerrahisi hakkında fikir verici nitelik taşımakta olup aynı zamanda çözüme gereksinimi olan ciddi sorunların da var olduğunu göstermektedirler.

Kaynaklar

  1. Baskan S. Türk cerrahi derneği uzmanlık eğitimi raporu 2003-2004. Turkish National Surgery Congress-Antalya,Turkey 2004.
  2. Thorne S. Medical schools seeking new ways to cope with funding cutbacks. CMAJ 1997; 156: 1611-1613.
  3. Martin JB. Restructuring academic health centers to maintain excellence. Ann R Coll Physicians Surg Can 1996; 29: 77-81.
  4. Green A, Duthie H.L, Young L, et al. Stress in surgeons. Br J Surg 1990; 77: 1154-1158.
  5. Makaya Ö, Yazıcı P, Sözbilen M, Kaplan H. Geleceğin cerrahi asistanı tıp eğitimi sırasında cerrahi stajından yeterli yararlanıyor mu? 2007; 46: 87-89.
  6. Özvarış ŞB, Akşit B, Bayır H, Bayram S, Erkem M, Sat Y. Ankara'da bir eğitim hastanesinde asistan hekimlerin el yıkama konusunda bilgi ve tutumları. Türk Hijyen ve Deneysel Biyoloji Dergisi 1996; 53: 13-19.
  7. Demiral Y, Akvardar Y, Ergör A. Üniversite hastanesinde çalışan hekimlerde iş doyumunun anksiyete ve depresyon düzeylerine etkisi. Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, 2006; 20: 157-164.
  8. Eryılmaz M, Özdoğan M, Ağalar HF. 2005 yılı 8. Ankara Aciller Toplantısına katılan 52 hekimin resüsitatif torakotomi girişimi ile ilgili görüşleri. Ulus Travma Derg 2006; 12: 201-208.
  9. Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL. Critical scrutiny of the open “tension-free” hernioplasty. Am J Surg 1993; 165: 369-371.