Kırsal bir devlet hastanesinde anorektal apseli 93 olgunun geriye dönük incelenmesi

Özet

Amaç: Anorektal apse günlük cerrahi pratikte sık karşılaşılan klinik bir durumdur ve rekürrens tedavide uygulanan yeterli insizyon ve drenaj sonrasında karşılaşılabilen bir olgudur. Bu çalışmanın birincil amacı, merkezimizde görülen tekrarlayıcı anorektal apselere neden olabilecek değişkenlerin geriye dönük olarak incelenmesidir.
Gereç ve Yöntemler: Merkezimizde 2011-2012 yılları arasında anorektal apse nedeniyle ameliyat edilen 149 hastadan 93 hasta çalışmaya dâhil edilerek; yaş, cinsiyet, rekürrens varlığı, rekürrens zamanı, apse tipi, fistül varlığı, fistül tipi, dren kullanımı, takip ve yatış süreleri geriye yönelik incelendi.
Bulgular: Hastalar rekürrens grubu ve tedavi grubu olarak iki gruba ayrıldı. On bir hastada (%11,8) rekürrens olduğu ve ortanca rekürrens gelişme zamanının 3 ay olduğu saptandı. İncelenen değişkenlerden hiç birinin rekürrens gelişimiyle anlamlı ilişkisi olmadığı görüldü.
Sonuç: Anorektal apse nedeniyle insizyon ve drenaj uygulanan hastalarda yaş, cinsiyet, apse tipi, fistül varlığı ve dren kullanımı gibi değişkenlerin rekürrens gelişimiyle ilişkisi bulunmamıştır.

Anahtar Kelimeler: Perianal bezler, apse, rekürrens

Giriş

Anorektal apse hem hasta yoğunluğunun fazla olduğu kentsel hastanelerde hem de görece az yoğunluktaki kırsal hastanelerde yaygın cerrahi bir problemdir. Akut anorektal apselerin klasik bulguları ağrı, şişlik ve bazen ateş olmakla birlikte tedavisi yeterli insizyon ve drenajdır (1, 2). Anorektal apselerin %90’ı nonspesifik kriptoglandüler enfeksiyon sonucu gelişir ve anorektal apselerin yaklaşık üçte biri anal fistül ile birliktelik göstererek apse rekürrensini, tekrarlayan drenaj gereksinimini arttırır ve perianal sepsis gibi ölümcül durumlara yol açabilir (3-5). Bu durum hem hasta hem de cerrah için can sıkıcı olup tekrarlayan girişim gereksinimleri hem yatış süresini uzatabilmekte hem de maliyeti artırabilmektedir.

Rekürrens ve anal fistül gelişmesinde antibiyotik kullanımı, eş zamanlı fistülotomi uygulanması veya seton uygulanmasının etkileriyle ilgili randomize kontrollü çalışmalar ve meta-analizler mevcuttur; ancak apse drenajı sonrası dren kullanımıyla ilgili yeterli çalışma bulunmamaktadır (5-7).

Bu çalışmada kırsal bir devlet hastanesi olan merkezimizde son 2 yılda anorektal apse nedeniyle ameliyat edilen hastaların kayıtları geriye yönelik incelenmiş; insizyon ve drenaj sonrası yaş, cinsiyet, rekürrens varlığı, rekürrens zamanı, apse tipi, fistül varlığı, fistül tipi, dren kullanımı gibi değişkenlerin apse rekürrensi ile ilişkisi incelenmeye çalışılmıştır.

Gereç ve Yöntemler

Muş Devlet Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği’nde 2011-2012 yılları arasında anorektal apse nedeniyle ameliyat edilen 149 hastanın dosyaları geriye yönelik incelendi. Dosya bilgilerine ulaşılamayan, Crohn hastalığı, malignite ve bağışıklığın baskılandığı hastalıkların varlığı ile proktolojik cerrahi, travma ve yabancı cisim nedeniyle apse geliştiği anlaşılan; ayrıca on gün ve daha kısa süre içerisinde nüks eden ve yetersiz drenaj nedeniyle yeniden ameliyat edilen toplam 56 hasta çalışma dışı bırakılmıştır. Ameliyatlar aynı ameliyathanede 5 ayrı cerrah tarafından uygulanmıştır. Hastaların hepsine spinal anestezi uygulanmıştır. Profilaksi, ameliyat öncesi yarım saat içerisinde 1 gr. intravenöz sefazolin sodyum (Sefazol, Mustafa Nevzat, Türkiye) uygulanarak sağlanmıştır. Dren kullanılan hastaların ameliyatı, apse drenajı sonrası ameliyat lojuna penröz dren konularak sonlandırılmıştır. Ameliyat sonrası dönemde hastalara antibiyotik verilmemiştir.

Geriye kalan 93 hastanın demografik verileri, yatış süreleri, apse tipleri, dren kullanımı, rekürrens varlığı, rekürrens zamanları, takip süreleri, eş zamanlı fistül varlığı ve fistül tipi değerlendirilmiştir.

İstatistiksel Analiz
İstatistiksel değerlendirme için Statistical Package for the Social Sciences software, version 15,0 (SPSS Inc. Chicago, IL, ABD) kullanıldı. Dren kullanılan ve kullanılmayan hastalar ile rekürrens gelişen ve gelişmeyen hastaların oluşturduğu bağımsız grupların nitel verileri ki kare testi ile değerlendirildi. Sonuçlarda p<0,05 olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Çalışmaya dâhil edilen 93 hastadan %83,9’u erkek (n=78), %16,1’i kadındı (n=15). Yaş aralığı 16 ile 72 yıl (ortanca 30), yatış süresi 1 ile 12 gün (ortanca 2) olarak tespit edildi. Hastaların ortanca takip süresi 9 ay (en az 4 ay, en çok 24 ay) olarak saptandı. Apselerin %92,5‘i perianal (n=86), %6,5’i intersfinkterik (n=6), %1,1’i iskiyorektal (n=1) apseydi.

Eş zamanlı fistül varlığı %10,8 hastada (n=10) mevcuttu. Bu hastaların %80’inde intersfinkterik (n=8), %20’sinde transsfinkterik (n=2) fistül saptandı.

Apse drenajı sonrası hastaların %20,4’üne dren (n=19) konuldu.

Toplam 93 hastanın 11’inde (%11,8) rekürrens olduğu görüldü (rekürrens grubu olarak ifade edilecektir). Ortanca rekürrens gelişme zamanı 3 ay olarak saptandı (en az 1 ay, en çok 24 ay). Geriye kalan 82 hastada rekürrens olmadığı saptandı (tedavi grubu olarak ifade edilecektir). Tablo 1’de rekürrens ve tedavi grubu arasında karşılaştırılan değişkenler toplu olarak verilmiştir.

Tablo 1. Değişkenler ve grupların özellikleri

Tablo 2. Apse rekürrensine etki eden değişkenler

Tartışma

Anorektal apselerin nonspesifik kriptoglandüler enfeksiyon sonucu geliştiği teorisi ilk defa 1878 yılında Chiari tarafından ortaya atılmıştır (4). Bu nonspesifik etiyolojik etkenin dışında travma, inflamatuvar barsak hastalıkları, tüberküloz, yabancı cisim, bağışıklığın baskılandığı hastalar ve malignite varlığı gibi faktörler de anorektal apse varlığı ve rekürrensi ile ilişkilendirilmiştir (1, 8-10). Anorektal apselerin rekürrensi ve anal fistül gelişme sıklığı çeşitli çalışmalarda %25 ile %50 arasında değişkenlik göstermektedir (11, 12). Bizim çalışmamızda bu oran %11,8 olarak bulunmuştur. Bunun nedeni anorektal apse gelişimine neden olacak yukarıda bahsedilen özellikte hastaların çalışmaya dâhil edilmemesi, hasta sayısının azlığı veya rekürrens gelişen hastaların daha büyük merkezleri tercih etmesi olabilir. Mevcut meta-analiz incelendiğinde meta-analize dâhil edilen çalışmalarda en kısa takip süresi 12 ay, en uzun takip süresinin 42,5 ay olduğu görülmüştür (5). Bizim çalışmamızdaki ortanca takip süresi 9 ay olarak saptanmıştır, takip süresinin kısa olması nedeniyle de rekürrens oranı düşük bulunmuş olabilir. Rekürrens gelişme zamanıyla ilgili mevcut çalışmalarda 12 ile 20 aylık süreler belirtilmişken (10, 12), bizim çalışmamızda ortanca süre 3 aydır. Perirektal apse drenajı sonrası erken dönem cerrahi uygulanan 48 hastanın incelendiği bir çalışmada yetersiz drenaj ve gözden kaçan apse gibi teknik nedenler sıralanmıştır (13). Bizim çalışmamızda da rekürrens gelişme zamanının bu kadar kısa olması teknik nedenlerle de açıklanabilir.

Anorektal apselerin nüks etmesiyle ilgili yaş, cinsiyet, vücut kitle endeksi, şikayetlerin başlama zamanı, diabetes mellitus varlığı, apsenin yeri ve anatomik sınıflaması, antibiyotik kullanımı, anestezi şekli ve dren kullanımı gibi çeşitli faktörler araştırılmıştır (7, 12, 14). Bizim çalışmamızda yaş, cinsiyet, hastanede yatış süresi, dren kullanımı, apse tipi ve fistül varlığı gibi değişkenlerle rekürrens arasında bir ilişki kurulamamıştır.

Çeşitli çalışmalar iskiyorektal apselerde rekürrensin daha çok görüldüğünü savunurken, Yano ve ark. 205 hasta ile yaptığı geriye dönük çalışmada apse tipinin rekürrens gelişmesinde bir öngörü faktörü olmadığını göstermiştir (12, 14). Aynı çalışmada rekürrens ile şikayetlerin başlamasıyla ameliyat arasında geçen sürenin sekiz gün ve daha uzun olması anlamlı bulunmuştur ve erken cerrahi girişim önerilmiştir (12). Bizim çalışmamızda ise apse tipinin rekürrens ile ilişkisi gösterilememiştir. Şikâyetlerin başlama süresi ile ameliyat arasında geçen süre bu çalışmada incelenmemiştir.

Mevcut rehberlerde penröz benzeri drenlerin gerekirse kullanılabileceği önerilirken, Billingham ve ark. yeterli insizyon sağlanırsa drene gerek kalmayacağını savunmuştur (1, 15). Önceki çalışma ve bizim çalışmamızda dren kullanımıyla rekürrens gelişmesi arasında bir ilişki kurulmamıştır (12).

Apse drenajı esnasında fistül saptandığında, primer fistülotomi uygulandığı zaman rekürrens oranı %1,8’e kadar inmektedir (16). Quah ve ark.’nın (6) yaptıkları 405 hasta ve beş klinik çalışmanın dâhil edildiği meta-analizde sfinkter koruyucu olmayan fistül cerrahisinin insizyon ve drenaja üstünlüğü gösterilememiş ve randomize çalışmalara ihtiyaç olduğu belirtilmiştir. Ancak 2010 yılında yayınlanan ve 479 hastanın dâhil edildiği derlemede apse drenajıyla birlikte uygulanacak olan fistül cerrahisinin rekürrensi azalttığı gösterilmiştir (5). Bizim çalışmamızda da drenaj esnasında fistül saptanan 10 hastaya eşzamanlı fistülotomi uygulanmış ve bir yıllık takiplerinde rekürrens saptanmamıştır.

Mevcut rehberde antibiyotik kullanımıyla ilgili fikir birliği yoktur ve rutin kullanımı önerilmemekle birlikte immünsupresyon varlığında kullanılması önerilmektedir (15). Ancak Sözener ve ark. (7) yaptıkları randomize kontrollü çok merkezli klinik çalışmada drenaj sonrası antibiyotik kullanımının fistül gelişimini engelleyemediği sonucuna varmışlardır. Bizim çalışmamızda tüm hastalarda ameliyat öncesi profilaktik antibiyotik kullanılmış; ancak ameliyat sonrasında antibiyotik verilmemiştir.

Çalışmaya dahil edilen hasta sayısının azlığı, çalışmanın geriye dönük olması, hastaların ortanca takip süresinin 9 ay olması çalışmamızın zayıf yönleridir; ancak ulaşılan sonuçlar literatür ile benzerlik göstermektedir.

Sonuç

Kırsal bir devlet hastanesinde geriye yönelik yapılan mevcut çalışma ile anorektal apseli hastalarda yeterli insizyon ve drenaj sonrası yaş, cinsiyet, apse tipi, fistül varlığı ve dren uygulanması gibi değişkenler ile anorektal apse rekürrensi arasında ilişki kurulmamıştır; ancak bu konuda iyi planlanmış randomize kontrollü klinik çalışmalara ihtiyaç vardır.

Yaptığımız çalışma retrospektif bir çalışma olduğu için etik kurul onayına başvurmadık ve verileri hasta dosyalarından elde ettik.

Yazılı hasta onamı bu çalışmaya katılan hastalardan alınmıştır.

Dış bağımsız.

Fikir - N.A.; Tasarım - N.A., Ö.D., G.Z.; Denetleme - A.B.D., H.E.A.S., T.Ö.; Kaynaklar - N.A., Ö.D., G.Z., H.E.A.S., T.Ö., A.B.D.; Malzemeler - N.A., Ö.D., G.Z., H.E.A.S., T.Ö., A.B.D.; Veri toplanması ve/veya işlemesi - N.A., Ö.D.; Analiz ve/veya yorum - N.A., Ö.D.; Literatür taraması - N.A., Ö.D.; Yazıyı yazan - N.A., Ö.D.; Eleştirel İnceleme - A.B.D., G.Z., H.E.A.S., T.Ö., Ö.D.

Yazarlar çıkar çatışması bildirmemişlerdir.

Yazarlar bu çalışma için finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.

Kaynaklar

1. Billingham RP, Isler JT, Kimmins MH, Nelson JM, Schweitzer J, Murphy MM. The diagnosis and management of common anorectal disorders. Curr Probl Surg 2004; 41: 586-645.
2. Polat C, Yazicioglu B. Anorektal apse ve fistüller. Türkiye Klinikleri J Gen Surg-Special Topics 2009; 2: 32-39.
3. Yamaner YS. Perianal sepsis ve Fournier kangreni. Türkiye Klinikleri J Gen Surg-Special Topics 2010; 3: 44-47.
4. Parks AG. Pathogenesis and treatment of fistula-in-ano. Br Med J 1961; 1: 463-469.
5. Malik AI, Nelson RL, Tou S. Incision and drainage of perianal abscess with or without treatment of anal fistula. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD006827.
6. Quah HM, Tang CL, Eu KW, Chan SY, Samuel M. Meta-analysis of randomized clinical trials comparing drainage alone vs primary sphincter-cutting procedures for anorectal abscess-fistula. Int J Colorectal Dis 2006; 21: 602-609.
7. Sozener U, Gedik E, Kessaf Aslar A, Ergun H, Halil Elhan A, Memikoglu O, et al. Does adjuvant antibiotic treatment after drainage of anorectal abscess prevent development of anal fistulas? A randomized, placebo-controlled, double-blind, multicenter study. Dis Colon Rectum 2011; 54: 923-929.
8. Uğur M, Tozlu G, Benzin F, Bülbül M. Sakral tüberküloza bağlı olarak gelişen tekrarlayan perianal apse olgusu. Kolon Rektum Hast Derg 2010; 20: 143-146.
9. Sungurtekin U, Bolat H, Yılmaz S, Atalay AÖ, Sungurtekin H. Yutulmuş balık kılçığına bağlı olarak gelişen perianal apse olgusu. Kolon Rektum Hast Derg 2007; 17: 107-109.
10. Vasilevsky CA, Gordon PH. The incidence of recurrent abscesses or fistula-in-ano following anorectal suppuration. Dis Colon Rectum 1984; 27: 126-130.
11. Fazio VW. Complex anal fistulae. Gastroenterol Clin North Am 1987; 16: 93-114.
12. Yano T, Asano M, Matsuda Y, Kawakami K, Nakai K, Nonaka M. Prognostic factors for recurrence following the initial drainage of an anorectal abscess. Int J Colorectal Dis 2010; 25: 1495-1498.
13. Onaca N, Hirshberg A, Adar R. Early reoperation for perirectal abscess: a preventable complication. Dis Colon Rectum 2001; 44: 1469-1473.
14. Cox SW, Senagore AJ, Luchtefeld MA, Mazier WP. Outcome after incision and drainage with fistulotomy for ischiorectal abscess. Am Surg 1997; 63: 686-689.
15. Ommer A, Herold A, Berg E, Furst A, Sailer M, Schiedeck T. German S3 guideline: anal abscess. Int J Colorectal Dis 2012; 27: 831-837.
16. Ramanujam PS, Prasad ML, Abcarian H, Tan AB. Perianal abscesses and fistulas. A study of 1023 patients. Dis Colon Rectum 1984; 27: 593-597.