Memede filloid tümörü olan hastaların analizi

Özet

Amaç: Filloid tümörler nadir görüldüğünden tanı konulmasında ve tedavi planlamasında zorluklar mevcuttur. Bu tümörlerin tedavisi cerrahi olmakla birlikte cerrahinin genişliği ve adjuvan kemoterapi ve radyoterapi uygulamaları konularında tartışmalar sürmektedir. Bu nedenle, kliniğimizde memede filloid tümör tanısı ile tedavi edilen hastaların incelenmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntemler: Haziran 2011-Haziran 2013 tarihleri arasında memede filloid tümör tanısıyla tedavi edilen hastalar geriye dönük olarak çalışmaya alındı. Hastaların demografik özellikleri (yaş, cinsiyet), menopoz durumu, yakınmaları, tanı konulurken kullanılan radyolojik yöntemler, tanı ve tedavi için uygulanan cerrahi yöntemler, tümörün histopatolojik özellikleri ve uygulanan adjuvan tedaviler değerlendirildi. Hastalar histopatolojik tanılarına göre benign ve borderline/malign olanlar şeklinde gruplandı. Bu gruplardaki hastalar yaş, menopoz durumu, tümör boyutu ve tümördeki mitoz sayısı açısından karşılaştırıldı.
Bulgular: Çalışmaya ortanca yaşı 26 (17-59) olan 30 kadın hasta alındı. Cerrahi tedavi olarak 29 hastaya tümörsüz cerrahi sınırla geniş lokal eksizyon ve bir hastaya mastektomi yapıldı. Cerrahi sonrası histopatolojik tanı 21 hastada benign (%70), 6 hastada borderline (%20) ve 3 hastada (%10) malign filloid tümör olarak bildirildi. Borderline ve malign filloid tümörü olan hastalar daha ileri yaşta (p=0,002) ve mitoz sayıları daha yüksekti (p<0,0001). Filloid tümörlerin histopatolojik alt tipiyle hastanın menopoz durumu (p=0,06) ve tümör büyüklüğü (p=0,1) arasında anlamlı bir ilişki saptanmadı.
Sonuç: Filloid tümörlerin tedavisi cerrahidir ve tümörsüz cerrahi sınırların elde edilmesi önemlidir. Filloid tümörler nüks ettikleri zaman histopatolojik olarak borderline/malign tümöre dönüşebileceğinden lokal kontrolün cerrahi ve gerektiğinde adjuvan radyoterapi ile sağlanması gerekmektedir. Böylece, hastalarda olası malign nüksler nedeniyle ortaya çıkabilecek uzak metastazlar ve ölümler azaltılabilir.

Anahtar Kelimeler: Meme, filloid tümör, yaş, menopoz, mitoz, tümör boyutu

Giriş

Filloid tümör, ilk kez 1838 yılında Johannes Muller tarafından “sistosarkoma filloides” olarak tanımlanmıştır (1). Bu tümörün o yıllarda bu şekilde adlandırılmasının nedeni taşıdığı metastaz potansiyeli değil, makroskopik görünümünün sarkoma benzemesindendir. Dünya Sağlık Örgütü 1982 yılında bu tümörleri “filloid tümör” olarak yeniden adlandırmıştır (2). Filloid tümörler memede saptanan fibro-epitelyal tümörler arasında sınıflandırılan ve memenin primer tümörlerinin %0,3-0,5’ini oluşturan nadir tümörlerdir. Sıklıkla, klinik ve radyolojik olarak fibroadenomlarla karışabilmekte, ancak daha ileri yaşlarda (35-55 yaş) görülmektedirler. Histopatolojik özelliklerine göre benign, borderline ve malign filloid tümörler olarak sınıflandırılırlar. Filloid tümörün bu alt tiplerinin klinik seyirleri ve tedavileri birbirinden oldukça farklıdır. Cerrahi öncesi dönemde tanı konulmasında yaşanan zorluklar tedavi planlamasında hatalara neden olabilmektedir. Bu tümörlerin asıl tedavisi cerrahi olmakla birlikte cerrahinin genişliği ve adjuvan kemoterapi ve radyoterapi uygulamaları konularında tartışmalar devam etmektedir. Bu nedenle, filloid tümörlerin doğru olarak tanınması ve özelliklerinin iyi bilinmesi önemlidir. Bu çalışmada, kliniğimizde memede filloid tümör tanısı ile tedavi edilen hastaların incelenmesi amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntemler

Kliniğimizde Haziran 2011-Haziran 2013 tarihleri arasında memede filloid tümör tanısıyla tedavi edilen hastalar geriye dönük olarak çalışmaya alındı. Hastalardan yatış sırasında onam alındı. Hastaların demografik özellikleri (yaş, cinsiyet), menopoz durumu, başvuru anındaki yakınmaları hasta dosyalarından kaydedildi. Ayrıca, filloid tümör tanısı konulurken kullanılan radyolojik yöntemler, tanı ve tedavi için uygulanan cerrahi yöntemler, tümörün histopatolojik özellikleri ve uygulanan adjuvan tedaviler değerlendirildi. Filloid tümörler patoloji bölümü tarafından Dünya Sağlık Örgütü’nün sınıflaması kullanılarak histopatolojik olarak benign, borderline ve malign kategorilerine ayrıldı. Bu sınıflama, (1) stromadaki hücre atipisinin derecesi, (2) 10’luk büyük büyütme alanındaki (BBA) mitoz sayısı, (3) stromadaki genişlemenin derecesi ve (4) tümör sınırlarının infiltratif veya düzgün sınırlı olup olmamasına göre yapıldı. Daha sonra, hastalar histopatolojik tanılarına göre benign ve borderline/malign olanlar şeklinde iki gruba ayrıldı. Bu gruplardaki hastalar yaş, menopoz durumu, tümör boyutu ve tümördeki mitoz sayısı açısından karşılaştırıldı.

İstatistiksel Analiz
İstatistiksel analizde SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) 13,0 (SPSS Inc., Illinois, USA) paket programı kullanıldı. Parametrik tanımlamalar ortalama±standart sapma olarak verildi. Grupların karşılaştırılmasında kategorik değerler için ki-kare veya Fisher’in kesin ki-kare testi ve sürekli değişkenlerin karşılaştırılmasında Student t testleri kullanıldı. P<0,05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Çalışmaya ortanca yaşı 26 (17-59) olan 30 kadın hasta alındı. Hastaların 28’i (%93,3) premenopozal ve 2’si (%6,7) postmenopozaldi. Hastaların tamamı memede kitle yakınmasıyla başvurdu. Filloid tümör 17 hastada (%56,7) sağ memede ve 13 hastada (%43,3) sol memede yerleşmişti. Her hastaya bilateral meme ultrasonografisi ve 6 hastaya (%20) ek olarak bilateral mamografi yapıldı. Manyetik rezonans görüntüleme hiçbir hastada kullanılmadı. Hastalara görüntüleme eşliğinde kalın iğne biyopsisi yapıldı ve hastaların tamamında sonuç benign olarak bildirildi. Görüntüleme tetkikleri ve histopatolojik inceleme sonucunda benign olan bu kitlelere en büyük boyutunun 2 cm’den fazla olması nedeniyle hastalarla tartışılarak ve tercihleri doğrultusunda eksizyon uygulanmasına karar verildi. Cerrahi tedavi olarak 29 hastaya en az 1 cm makroskopik tümörsüz cerrahi sınırla geniş lokal eksizyon ve bir hastaya mastektomi yapıldı. Cerrahi sonrası histopatolojik tanı 21 hastada benign (%70), 6 hastada borderline (%20) ve 3 hastada (%10) malign filloid tümör olarak bildirildi. Ameliyatla çıkartılan tümörlerin ortalama boyutu 3,8±1,6 cm ve ortalama mitoz sayısı 3,2±1,2 / 10 BBA idi. Cerrahi olarak mastektomi uygulanan hastanın tanısı ilk eksizyon sonrası malign filloid tümör olarak bildirildi ve iki kez yeniden eksizyon yapılmasına rağmen tümörsüz cerrahi sınırlar elde edilemediğinden basit mastektomi uygulandı. Hastaya teknik olarak mastektomi sonrası uygulanamayacağından ve postoperatif patolojisinde malignite saptanması olasılığı nedeniyle mastektomi sırasında sentinel lenf bezi biyopsisi yapıldı. Sentinel lenf bezi biyopsisi sonucunda aksillada lenf bezi metastazı saptanmadı. Mastektomi uygulanan hasta dışındakilerde histopatolojik olarak tümörsüz cerrahi sınırlar sağlandı. Malign filloid tümörü olan hastalara doksorubisin ve ifosfamid içeren adjuvan kemoterapi protokolü uygulandı. Malign filloid tümör tanısıyla meme koruyucu cerrahi uygulanan iki hastaya ayrıca adjuvan radyoterapi uygulandı. Ameliyattan sonra hastalar ortanca 18 ay (6-32 ay) süreyle izlendi. İzlem sırasında hastalarda lokal-bölgesel nüks ve uzak metastaza rastlanmadı.

Ayrıca, borderline ve malign filloid tümörü olan hastalar ile benign filloid tümörü olan hastalar yaş, menopoz durumu, tümör büyüklüğü ve mitoz sayısı bakımından karşılaştırıldı. Borderline ve malign filloid tümörü olan hastalar daha ileri yaşta (p=0,002) ve mitoz sayıları daha yüksekti (p<0,0001). Buna karşın, filloid tümörlerin histopatolojik alt tipiyle hastanın menopoz durumu (p=0,06) ve tümör büyüklüğü (p=0,1) arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmadı.

Tartışma

Memenin filloid tümörleri nadir görüldüklerinden klinik seyirleri ve histopatolojik alt tiplerinin iyi bilinmesi önemlidir. Bu gruptaki tümörlerin tedavisinin histopatolojik alt tiplere uygun olarak yapılması gereklidir. Filloid tümörün histopatolojik sınıflaması için farklı öneriler mevcuttur. Bu konuda yapılan çalışmalarda farklı sınıflamaların kullanılması elde edilen sonuçların karşılaştırılmasını zorlaştırmaktadır. Günümüzde kullanılan sınıflamalar filloid tümörün klinik seyriyle her zaman uyumlu olmamaktadır. Bu nedenle tümörün farklı özellikleri kullanılarak hazırlanacak yeni sınıflamalara gereksinim vardır. Filloid tümörler sıklıkla kullanılan sınıflamadaki özelliklere göre gruplandığında, benign filloid tümörde stromada hücre artışı, hafif-orta şiddette atipi, <4/10 BBA mitoz görülürken, tümör düzgün sınırlıdır ve stromada genişleme mevcut değildir. Borderline filloid tümörde stromada hücre artışı ve atipi daha fazla ve sınırlar infiltratiftir, mitoz sayısı 4-9/10 BBA arasında değişmektedir, ancak stromada genişleme mevcut değildir. Malign filloid tümörde ise, stromada belirgin hücre artışı ve atipinin yanı sıra ≥10/10 BBA mitoz sayısı, infiltratif sınırlar ve stromada genişleme mevcuttur (2). Bu çalışmada, hastalara bu sınıflama kullanılarak histopatolojik tanı konulmuştur.

Klinik pratikte filloid tümör tanısı konulmasında güçlükler yaşanabilmektedir. Malign filloid tümörlerin tanısının ameliyat öncesinde konulamaması yetersiz eksizyon nedeniyle kısa sürede nükslere ve bazen uzak metastazlara neden olabilmektedir. Diğer taraftan, filloid tümörün radyolojik ve histopatolojik bulguları sıklıkla fibroadenomla benzerlik gösterdiğinden klinik şüphe tanı konulması için önemlidir. Memede fibroadenom gibi benign olduğu düşünülen kitlelerde bile filloid tümör olabileceği düşünülerek uygun tanı ve tedavi stratejisi belirlenmelidir. Benign olduğu düşünülen filloid tümörlerin izlenmesi de maligniteye dönüşme potansiyeli nedeniyle sakıncalıdır. Klinik ve radyolojik olarak benign görünümlü olan meme kitlelerinde hastanın yaşının >35 olması ve kitlenin hızlı büyümesi filloid tümör tanısı lehine değerlendirilmelidir. Meme cildinde venlerde genişleme, mavi renk değişikliği ve meme başı-areola kompleksinde nekroza varan değişiklikler filloid tümörün basısına bağlı olarak ortaya çıkan ve filloid tümör tanısını düşündürten bulgulardır.

Memede saptanan benign özelliklere sahip bir kitlenin ayırıcı tanısında yaş önemli olabilmektedir. Filloid tümörler birçok yönden benzedikleri fibroadenomların aksine daha ileri yaşlarda ortaya çıkarlar. Bu çalışmaya alınan filloid tümörü olan hastalar beklenenden daha gençti. Önceki çalışmalarda, borderline/malign filloid tümör tanısı alan hastaların benign filloid tümörü olanlara göre daha ileri yaşta olduğu bildirilmiştir (3, 4). Bu çalışmada da borderline/malign filloid tümörü olan hastaların daha ileri yaşta oldukları saptanmıştır. Bunun aksine, filloid tümörün alt tipi ile yaş arasında ilişki olmadığını bildiren çalışmalar da mevcuttur (5). Bu ilişkinin nedeni bilinmemektedir, ancak bunu açıklamak için bazı görüşler ileri sürülmüştür. Buna göre, filloid tümörlerin tümü aynı yaş grubunda ortaya çıkmaktadır ve bunlardan ileri yaşlara kadar fark edilmeyenler kadında değişen hormonal ortamın etkisinde kalarak malign değişime uğrayabilmektedir. Bunun karşıtı görüş ise, benign ve malign filloid tümörlerin farklı yaşlarda ortaya çıkan ve farklı biyolojik özellikleri olan tümörler olduğu yönündedir. Filloid tümörlerin mevcut hormonal ortamdan etkilenebileceği varsayımı bu tümörler ile hastanın menopoz durumu arasında bir ilişki olabileceğini düşündürmektedir. Ancak, önceki çalışmalarda bu çalışmaya benzer şekilde filloid tümörün histopatolojik alt tipi ile hastanın menopoz durumu arasında anlamlı bir ilişki bildirilmemiştir (3). Filloid tümörler meme kanserine benzer şekilde sıklıkla kadınlarda görülmektedir. Bu çalışmaya alınan hastaların tamamı kadındı.

Filloid tümörlerin boyutu oldukça değişkendir. Boyutu 10 cm’den fazla olan dev filloid tümörler sıkça görülebilir. Tümör boyutundaki bu değişkenlik tanı konulmasındaki zorluklar nedeniyle geç tanı konulmasına, tümörün benign veya malign filloid tümör olmasına bağlıdır. Genellikle, tümör boyutu benign ve borderline/malign olan filloid tümörler arasında farklılık göstermektedir (5, 6). Özellikle malign filloid tümörlerde kısa zamanda hızlı boyut artışına rastlanabilmektedir. Bu çalışmada ise filloid tümörün boyutu ve histopatolojik alt gruplar arasında anlamlı bir ilişki saptanmadı. Bunun nedeni çalışmadaki hastaların genellikle cerrahi öncesi benign kitleler olarak düşünülmesi ve histopatolojik olarak da çoğunun benign filloid tümör olması olabilir. Benzer şekilde, önceki çalışmalarda da tümör boyutu ile histopatolojik alt gruplar arasında anlamlı bir ilişki olmadığı bildirilmiştir (4, 7).

Memede saptanan kitlelerde histopatolojik tanı gerektiğinde seçilecek ilk yöntem görüntüleme eşliğinde kalın iğne biyopsisidir. Bu yaklaşım özellikle malign olduğu düşünülen kitlelerde daha sonra uygulanabilecek olan meme koruyucu cerrahi ve sentinel lenf bezi biyopsisini teknik olarak kolaylaştırmak için gereklidir. Benign olduğu düşünülen kitlelerde de malignitenin dışlanabilmesi için kalın iğne biyopsisine başvurulabilir. Filloid tümörler epitelyal ve stromal bileşenlerden oluşan heterojen bir yapıya sahip olduklarından görüntüleme eşliğinde yapılan biyopsiler yanıltıcı olabilmektedir. Bu nedenle, benign filloid tümör ile fibroadenom ayrımını ince veya kalın iğne biyopsisiyle yapmak zordur. İnce veya kalın iğne biyopsisi sırasında filloid tümörün içinde örnekleme yapılan alan benign hücrelerden oluşuyorsa fibroadenom tanısı konulması veya malign stromal hücreler örneklenmişse sarkom tanısı konulması olasıdır. Filloid tümör tanısı için ince iğne biyopsisinin duyarlılığı %23-40 ve kalın iğne biyopsisinin duyarlılığı %63-65 arasında değişmektedir (8, 9). Bu çalışmadaki hastaların meme kitleleri radyolojik olarak benign görünümdeydi ve kitle boyutu büyük olduğu için eksizyon uygulandı. Klinik uygulamamızda benign olduğu düşünülen kitlelere de normal çevre dokuyla birlikte eksizyon uygulandığından sadece malign filloid tümör tanısı alan bir hastada yeniden eksizyon ve en sonunda mastektomi uygulamak gerekti. Bunun dışında, tümör meme oranının veya tümör yerleşiminin meme koruyucu cerrahi için uygun olmadığı benign filloid tümör olgularında da mastektomi uygulamak gerekebilir.

Filloid tümörü olan hastalarda takip sırasında lokal nüks görülme olasılığı farklı çalışmalarda %10-40 arasında değişmektedir (10). Uzun süre takip edilen hastalarda 5-yıllık hastalıksız sağkalım %81 olarak bildirilmiştir (4). Lokal nüksler genellikle meme dokusu içinde olmakla birlikte nadiren göğüs duvarını da içine alan lokal-bölgesel nükslere rastlanmaktadır. Lokal nüks oranı borderline veya malign filloid tümörü olan hastalarda daha yüksek olmasına karşın benign filloid tümörü olan hastalarda da nüks riski mevcuttur. Benign veya borderline olan filloid tümörlerin nükslerinin %15-20’sinde malign nüksler saptanabilmektedir (6, 11). Filloid tümörde lokal nüks riskine etki eden asıl faktör ameliyat sırasındaki cerrahi sınırların tümörsüz olmasıdır (6, 12, 13). Özellikle borderline ve malign filloid tümörü olan hastalarda cerrahi sınırlar tümörsüz olsa bile lokal nüks görülme olasılığı %21’dir (14). Bu nedenle borderline ve malign filloid tümörü olan hastalara meme koruyucu cerrahi uygulandığında adjuvan radyoterapi uygulanması gerekmektedir. Memeye uygulanacak radyoterapi lokal nüks oranını belirgin şekilde azaltmaktadır (11, 12, 14). Çalışmamızda tüm hastalarda tümörsüz cerrahi sınırlar sağlanmıştır. Hastaların takiplerinde lokal nüks saptanmamıştır, ancak takip süresinin kısa olması (ortanca 18 ay) nedeniyle ilerleyen yıllarda lokal nüks görülme olasılığı mevcuttur. Bu nedenle, filloid tümörü olan hastaların özellikle nüks ve metastazların daha sık saptandığı ilk iki yılda 3-6 ay aralıklarla izlenmesi uygun olacaktır. Hastalar daha sonra yıllık olarak izlenebilirler.

Genelde filloid tümörler, meme adenokarsinomlarının aksine, bölgesel lenf bezlerine metastaz yapmadan hematojen yolla yayılım göstererek uzak metastaz yapmaktadırlar. Aksilladaki lenf bezlerine metastaz oranı %0-2 olarak bildirilmiştir (3, 13). Bu çalışmada mastektomi uygulanan hastaya sentinel lenf bezi biyopsisi yapılmış ve metastaz saptanmamıştır. Buna karşın, filloid tümörlerin en sık uzak metastaz yaptıkları yerler yumuşak doku, akciğer ve kemiklerdir. Daha nadir olarak karaciğer ve kalbe de metastaz bildirilmiştir. Uzak metastazlar malign filloid tümörlerde görülmektedir. Bu gruptaki hastalara sistemik tedavi uygulanması önerilmektedir. Borderline veya malign filloid tümörü olan hastalarda adjuvan kemoterapinin etkinliğiyle ilgili yeterli çalışma mevcut olmamasına karşın doksorubisin, dakarbazin ve ifosfamid içeren protokoller kullanılmaktadır (15). Bu nedenle, çalışmamızda malign filloid tümör tanısı alan hastalara cerrahi sonrası kemoterapi uygulanmıştır. Bu çalışmadaki hastalarda kısa takip süresinde uzak metastaz saptanmamıştır.
Çalışmamızda elde edilen bulgular önceki çalışmalarda bildirilenlere benzerdir. Çalışmaya alınan hasta sayısı alındığı süre (2 yıl) dikkate alındığında yeterlidir, ancak çalışma verilerinin geriye dönük olarak incelenmesi ve takip süresinin kısa olması (ortanca 18 ay) çalışmanın kısıtlılıklarıdır.

Sonuç

Filloid tümörlerin asıl tedavisi cerrahidir ve ameliyat sırasında tümörsüz cerrahi sınırların elde edilmesi önemlidir. Filloid tümörler nüks ettikleri zaman histopatolojik olarak borderline/malign tümöre dönüşebileceğinden lokal kontrolün cerrahi ve gerektiğinde adjuvan radyoterapi ile sağlanması gerekmektedir. Bu şekilde, hastalarda olası malign nüksler nedeniyle ortaya çıkabilecek uzak metastazlar ve filloid tümöre bağlı ölümler azaltılabilir.

Çalışma geriye dönük olarak planlandığından etik kurul kararına gerek bulunmamaktadır.

Yazılı hasta onamı bu çalışmaya katılan hastalardan alınmıştır.

Dış bağımsız.

Fikir - C.A., V.K.; Tasarım - C.A., V.K.; Denetleme - S.Ç., C.A., V.K.; Kaynaklar - C.A., V.K.; Malzemeler - C.A., V.K.; Veri toplanması ve/veya işlemesi - C.A., V.K.; Analiz ve/veya yorum - S.Ç., C.A.; Literatür taraması - C.A., V.K.; Yazıyı yazan - C.A.; Eleştirel İnceleme - S.Ç., C.A., V.K.

Yazarlar çıkar çatışması bildirmemişlerdir.

Yazarlar bu çalışma için finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.

Kaynaklar

1. Müller J. Über den feineren Ban und die Formen der Krankaften Geschwulste. Berlin: G Reiner 1838; 1: 54-57.
2. World Health Organization. Histological typing of breast tumors. Tumori 1982; 68: 181-198.
3. Verma S, Singh RK, Rai A, Pandey CP, Singh M, Mohan N. Extent of surgery in the management of phyllodes tumor of the breast: a retrospective multicenter study from India. J Cancer Res Ther 2010; 6: 511-515.
4. Karim RZ, Gerega SK, Yang YH, Spillane A, Carmalt H, Scolyer RA, et al. Phyllodes tumours of the breast: A clinicopathological analysis of 65 cases from a single institution. The Breast 2009; 18: 165-170.
5. Cabioğlu N, Çelik T, Özmen V, İğci A, Müslümanoğlu M, Özçınar B, ve ark. Memenin filloides tümörlerine tedavi yaklaşımları. J Breast Health 2008; 4: 99-104.
6. Cheng SP, Chang YC, Liu TP, Lee JJ, Tzen CY, Liu CL. Phyllodes tumor of the breast: the challenge persists. World J Surg 2006; 30: 1414-1421.
7. Chao TC, Lo YF, Chen SC, Chen MF. Sonographic features of phyllodes tumors of the breast. Ultrasound Obstet Gynaecol 2002: 20: 64-71.
8. Foxcroft LM, Evans EB, Porter AJ. Difficulties in the pre-operative diagnosis of phyllodes tumors of the breast: a study of 84 cases. The Breast 2007; 16: 27-37.
9. Ward ST, Jewkes AJ, Jones BG, Chaudri S, Hejmadi RK, Ismail T, et al. The sensitivity of needle core biopsy in combination with other investigations for the diagnosis of phyllodes tumours of the breast. Int J Surg 2012; 10: 527-531.
10. Mishra SP, Tiwary SK, Mishra M, Khanna AK. Phyllodes tumor of breast: a review article. ISRN Surg 2013; 2013: 361469.
11. Tan EY, Hoon TP, Yong WS, Wong HB, Hui HG, Yeo AWY, et al. Recurrent phyllodes tumours of the breast: pathological features and clinical implications. ANZ J Surg 2006; 76: 476-480.
12. Belkacemi Y, Bousquet G, Marsiglia H, Ray-Coquard I, Magne N, Malard Y, et al. Phyllodes tumor of the breast. Int J Radiation Oncology Biol Phys 2008; 70: 492-500.
13. Chen WH, Cheng SP, Tzen CY, Yang TL, Jeng KS, Liu CL, et al. Surgical treatment of phyllodes tumors of the breast: retrospective review of 172 cases. J Surg Oncol 2005; 91: 185-194.
14. Barth RJ, Wells WA, Mitchell SE, Cole BF. A prospective multi-institutional study of adjuvant radiotherapy after resection of malignant phyllodes tumors. Ann Surg Oncol 2009; 16: 2288-2294.
15. Macdonald OK, Lee CM, Tward JD, Chappel CD, Gaffney DK. Malignant phyllodes tumor of the female breast. Association of primary therapy with cause-specific survival from the surveillance, epidemiology, and end results (SEER) program. Cancer 2006; 107: 2127-2133.